作者简介：杨晴（1997—），女，硕士研究生。研究方向：肾内科学。

通讯作者：李青（1980—），女，副主任医师，博士，硕士研究生导师。研究方向：内科学教学与管理。

注：本文系2020年云南省省院省校教育合作项目（编号：SYSX202034）；2019年云南省医学肾脏学科后备人才培养项目（编号：H-2018052）；昆明医科大学百名学术技术骨干人才培养项目（编号：60118260103）；2022年昆明医科大学教研教改重点项目（编号：2022-JY-Z-12）；云南省慢性肾病临床医学研究中心专项基金（编号：202102AA100060）。

摘要：文章首先阐述了内科学教学现状，然后论述了基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学改革策略，包括转变教学观念、完善教学资源、丰富教学内容、创新教学方法、改进教学评价。

关键词：内科学教学；整合医学教育；OBE

中图分类号：G642   文献标志码：A   文章编号：2095-6401(2023)06-0153-04

内科学是临床医学中的一门重要学科，它不仅是医学生学习和掌握其他临床学科的基础，也是培养医学生临床思维，使医学生学习由理论知识向临床实践过渡的关键课程。长期以来，我国高等医学院校普遍采用以学科为中心的教学模式，教学内容分散，教学方式单一，学生缺乏学习主动性。传统教学模式暴露出不少问题，如患者成了器官、疾病成了症状、临床成了检验、医师成了药师、心理和躯体分离，以及重治疗轻预防等。而整合医学教育旨在从医学生整体出发，将医学各领域的知识理论和各专科的实践经验加以整合，并根据社会、环境、心理的现实情况进行修正、调整，使之更适合医学教育^[1]。整合医学教育不是简单的学科组合或专业叠加，也不等同于全科医学，它是将临床实践中获得的知识和共识转化成经验，将临床探索中发现的技术聚合成医术，从而形成整合医学。整合医学教育是未来医学教育的发展方向，是医学发展从专科化向整体化发展的新阶段，能够帮助学生培养临床思维、形成知识体系^[2]。OBE（Outcome-Based Education，成果导向教育）是以学生为中心，以成果为导向，根据结果导向反向设计教学体系，并进行持续改进的教育理念^[3]。下面本文拟对基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学改革加以探索。

一、内科学教学现状

（一）临床和基础学科联系不紧密

多年来，我国传统医学教育以学科为中心将医学课程分为基础医学课程、临床医学课程及临床实习三个部分，每门课程的教师都独立开展教学工作，虽然有利于学生按照学科分类完整地掌握理论知识，但这种教学模式并不注重各学科之间的内在联系和知识的交叉渗透，造成了医学知识的碎片化，学生很难建立起系统的知识结构。对于内科学来说，大部分基础教师缺乏临床实践经验，故而在理论课教学中缺少对相应临床知识的补充和延伸；临床教师则由于远离基础环境及长期处于高强度医疗工作压力下，缺少对基础理论的深化和研究，以致在教学中缺乏与基础医学的连接^[4]，由此导致很多学生无法将基础知识与临床知识相融合，不能形成较强的临床思维。

（二）内科学各三级学科之间隔绝严重

目前，医学领域专业细化、专科细划的情况日渐突出^[5]。内科学是运用内科手段进行疾病诊断、治疗、预防和康复的临床医学必修课，下设三级学科，如呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、代谢、风湿免疫及中毒等，但患者往往存在共病现象，或者一个疾病逐渐演变出现多系统累及，故常常需要将内科学各三级学科知识进行优化整合。传统内科学课程的设置以三级学科的单系统教学为主，学生局限于某个系统，会不自觉地把患者看成“器官”，只关注器官病变，缺乏整体观，在治疗单独“器官病变”中，可能会影响、损伤其他器官，这是目前临床教学的痛点所在。

（三）医学人文、思政教育欠缺

目前，我国的临床医疗中时有医患关系紧张、医患矛盾突出的情况^[6]。若内科学教学只强调对疾病的认知和诊疗，忽视诊疗过程中的双向沟通，会导致学生的医患沟通能力较弱，缺乏人文关怀。因此，医患沟通和思政教育就显得尤为重要，但当前教师普遍不重视医学人文、思政教育。

（四）理论与实践相脱节

内科学的教学过程可分为两个阶段：一是在学校的理论教学，二是在医院的实习教学。传统的理论教学以教师为主导，虽然可以提高学生对理论知识的了解程度，但是这种教学模式有明显的不足。一方面，学生长期处于被动接受的状态，过度依赖教师讲解，自主学习能力和实践能力没有得到充分锻炼，学习效果易受到影响^[7]；另一方面，由于课时少、任务重，教师大部分时间只能按照教材内容进行教学，教学方式单一，而理论知识较为抽象，学生很难将其与临床实际相联系。因此，在实习阶段，很多学生并不能很好地将学到的理论知识应用到临床实践中。

二、基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学改革策略

基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学改革以学习目标为导向，强调以学生为中心、以岗位胜任力为培养目标，要求教师在注重理论知识讲授和实践技能培养的基础上，还要确保学生综合素质的培养，即注重学生规范化临床思维和临床技能的培养^[8]。该教学模式旨在打破学科间的壁垒，将多学科知识进行融合，有利于提高学生的学习主动性，加深其对基础和临床理论知识及临床技能的掌握，可促进其临床思维的构建及创新能力、团队协作能力和人文关怀能力的培养，是有利于医学生职业胜任力培养的新型教学模式。

为解决内科学教学中存在的问题，更好地培养符合新的时代要求的高素质医学人才，教师可从教学观念、教学资源、教学内容、教学方法、教学评价五个方面入手，对当前教学进行改革。与传统教学相比，基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学不仅将教学的重心放在“学生的学习成果”上，同时将基础与临床学科及内科学各三级学科进行整合，期望通过灵活多样的教学和评价方式，提高学生的学习效果。

（一）转变教学观念

观念是行动的先导，要想让新的教学模式达到理想效果，首先要转变观念，主要涉及教师、学生两个方面。

1.教师观念。目前，我国高等医学院校的教师多数是在以学科为中心、以教师为主导的传统医学教育模式下培养出来的，对整合医学教育理念和教育模式知之甚少^[9]。因此，教师需要主动转变教学思维和观念，可以通过查找相关文献及参加与整合医学教育相关的专题讲座、学术交流、师资培训等途径，充分认识和理解整合医学教育改革的现实意义，同时通过相关培训改进教学方法和技巧，树立宏观认识、系统整合、交叉互联的整合医学教育观念^[10]。

2.学生观念。我国医学生由高中直接进入医学院校接受医学教育，受到以教师为中心的传统教育模式影响，习惯于被动接受知识，自学能力相对不足。此外，部分学生存在重临床轻基础、重专业轻人文、重理论轻实践等传统观念。对此，医学院校可以通过专题讲座、教育培训、校内宣传等方式，使学生充分认识到整合医学教育的必要性，进而在掌握整合学习特点、规律的基础上，主动转变学习观念和学习习惯，从被动学习转为主动学习，同时摆脱重临床轻基础、重专业轻人文、重理论轻实践等传统学习观念的影响，树立基于社会、心理、环境等多方面因素整合的学习观、医学观和健康观。

（二）完善教学资源

面对基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学改革，如何将改革彻底落到实处，是目前医学院校迫切需要解决的问题。

1.培养师资力量。对于以内科学各三级学科为基础的整合教学来说，教师需要具备多学科知识结构，这就要求各三级学科的教师不仅要掌握自己专业的知识，而且要熟悉其他三级学科及相应基础医学的知识。各三级学科的教师队伍需要进行整合，但是大部分基础医学教师缺乏临床实践经验，对临床知识较为生疏，而相对于基础知识，临床教师也更熟悉临床知识，还有部分临床教师只熟悉自己专业的知识，进而导致部分教师在整合多学科知识进行教学时，不能将基础和临床知识及内科学各三级学科知识进行有机结合，可能出现课程拼接的情况。因此，教师需要提高自身整体素质，更新教育理念，同时探索灵活运用多种教学方法的策略。基于此，医学院校定期进行师资培训和组织教师间协作是非常必要的，这样能够培养出具有医学教学热情、综合素质过硬、能适应整合教学模式及各种新型教学方法的优秀教师。整合课程教学前，教师应集体备课、商讨，根据预期学生学习成果进行反向课程设计，并制定教学大纲，同时在教学过程中要多与学生进行沟通，及时发现教学中存在的问题，并持续改进教学方式和内容。

2.改革教材。整合教学需要不同学科教师共同参与，且教材、课件、教学大纲等都需要重新设计。基于此，2013年，全国高等院校临床医学专业“器官-系统”整合课程与PBL教学案例教材评审委员会成立，并于2015年出版了第一轮“器官-系统”整合教材^[11]。而对于五年制临床医学专业，由于目前我国高等院校实施的以器官系统为中心的医学课程整合工作并没有固定的模式，因此各院校可以联系自身教育资源、课程整合特点，自行设计与整合课程相配套的教材、课件及教学大纲等。

（三）丰富教学内容

传统内科学教学以教材为中心，教师以分系统、分专科的方式进行教学，不能很好地从整体角度联系临床知识，导致学生缺乏整体思维，不能将基础与临床及内科学各专科知识紧密联系起来。因此，如何建立合理的课程结构是内科学教学内容改革的重心及成败的关键。

1.以器官系统为基础的整合课程。以器官系统为基础的医学整合课程教学模式已经成为国际医学教育的一个发展趋势。其旨在打破传统学科课程相互割裂的壁垒，以器官系统为线索，将相关的解剖、生理、生化、病理、病理生理、药理、诊断及内科和外科等学科知识进行整合，实现微观和宏观、生理与病理、功能与形态、诊断与治疗等多种知识体系的有机联系，从而实现基础医学与临床医学的有机结合^[12]。目前，国内许多高等院校已逐步开展以器官系统为基础的整合课程教学模式。例如，中南大学以器官系统为主线构建了基础临床整合课程体系，并基于综合性大学优势推进理、工、文、医学科交叉教学改革，课程整合后，教学质量明显提高，学生的医学思维和整体素养都得到了增强^[13]；重庆医科大学以五年制临床医学专业学生为研究对象，开展了以器官系统为基础的整合课程教学，结果表明，以器官系统为中心的整合课程教学有助于培养学生以病人为中心的思维模式，提高学生分析和解决问题的能力^[14]；上海交通大学形成了“以器官系统为主线，融形态与功能、基础与临床、医学与人文为一体”的整合课程体系，有利于基础医学、临床医学、人文教育、科研训练与创新能力培养之间相互促进、相互融合^[15]；华中科技大学将基础课程与临床课程进行整合，建立了以“器官系统-PBL”为基础的整合课程体系，该课程体系有利于加强学生自学能力、团队协调能力及发现、分析和解决问题能力的培养^[16]。

多所医学院校在以器官系统为基础的整合课程教学改革中取得了良好成效，这表明该教学模式对学生临床思维的培养及学习能力的提升均有积极促进作用，是值得提倡推广的教学模式。

2.内科学各三级学科的整合课程。为解决目前学科间隔绝的问题，笔者将内科学各三级学科进行整合，一方面，基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学内容，强调“慢病管理+整体观”的重要性，这是内科学中极其重要的一环，也是“健康中国2030”的重要一步；另一方面，基于OBE理念对内科学课程的考核进行整合，采用Bloom目标教学理论评价教学效果，这是一次临床医学教育的有益尝试，课程中注重以学生为中心，让学生成为“学习主体”的践行者，参与教学创作、讲授，具有较高的创新性、时效性、可操作性和社会效益。

3.医学人文和思政教育的渗透。医学人文教育的目标并不只是对知识的理解，还需要学生能够将知识融入医疗实践。因此，在内科学教学过程中，教师应加入医患沟通、医学伦理、医疗相关政策法规等方面的教学内容，将医学人文教育融入理论知识与实践技能的传授过程。

在进行理论教学时，教师可在课堂中使用以病例或问题为主的教学方式，选取具有代表性的病例进行详细分析讨论，并融入医患沟通、政策法规、医学伦理等医学人文问题，还有如爱伤观念培养、患者隐私的保护等课程思政内容也可以融入其中。此外，还可以进行情景模拟，使学生通过角色扮演的方式，了解患者的语言、文化及医疗观念，并思考医疗过程中可能遇到的各种问题及应对策略，这样不仅可以提高学生交流沟通和团队协作的能力，也能增强学生对患者及家属的同理心，进而能进一步增强为患者服务的意识。

通过在内科学教学中融入医学人文和思政教育，可培养既能熟练掌握医学专业知识和技能，又具有良好人文素养的新型医学人才。

（四）创新教学方法

传统的教学模式以教师为主导，课程教学严格遵循规定的进程、固定的教学内容和教学方式，在很大程度上限制了学生学习兴趣的激发和独立思考能力的培养^[17]。为了更好地发挥基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学内容改革效果，教师可以探索各种教学方法，包括基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL）、基于案例的学习（Case-Based Learning，CBL）、基于团队的学习（Team-Based Learning，TBL）、翻转课堂、慕课及双语课堂等，同时以OBE为导向，激发学生的学习兴趣，增强对学生自主学习能力及临床思维能力的培养。

近几年，由于PBL、CBL、TBL、翻转课堂、慕课和双语课堂等教学模式有利于提高学生的自主学习能力，能做到以学生为中心，激发学生的学习兴趣，促进学生临床思维能力的培养，因此被积极应用于医学教学，不仅能使医学课堂充满活力，提高学生的课堂参与度，同时有利于学生将学到的理论知识熟练地应用于临床实践，在很大程度上改善了当前理论与实践相脱节的情况。

（五）改进教学评价

目前，国内对整合医学教育的效果评价研究较少。事实上，要想判断整合医学教育能否取得理想的教学效果，以及能否更好地适应我国的医学教育环境，对其教学效果进行评估是很有必要的^[18]。在传统教学模式中，常以期中、期末试卷考核等终结性评价作为考核方式，这种方法并不适用于对整合医学教育的评价。目前，国内对于整合医学教育还没有形成统一的考核方式和评价体系，大部分医学院校采用的是问卷调查法和考核成绩统计分析法，方法较为单一，而且因为我国很多医学院校实施的整合医学教育没有统一标准，使得实际效果难以客观评价。因此，要以学生为中心，以能反映学生的学习效果为基础，设计科学合理、目标明确的评价体系，其中包括对学生基础与临床及内科学各专科知识融合掌握程度的评价、对临床实践能力的评价、对医学和人文精神的评价及对临床思维的评价等内容。因此，需要整合过程性评价和结果性评价，具体可以基于Bloom目标教学体系评价教学效果^[19]。在内科学教学中，亦可运用D×R Clinician临床思维训练及评测软件将考核标准模块化，从多维度考核学生的临床思维，及时了解班级学生总体的临床思维能力的分布情况，基于此，教师可以调整教学方式、进度，进而实现教学相长。

三、结语

整合医学教育是当今医学教育改革的方向。与传统教育相比，整合医学教育能促进基础课程之间、临床课程之间、基础课程与临床实践、医学知识与人文教育等多方面知识的整体融合。基于此，以OBE理念为导向，将内科学整合教学与多样的教学方法灵活结合，有利于加强学科知识之间的交叉运用、理论与实践的结合、医学思维知识体系的构建、学生的个人素养，进而提高学生的综合素质。虽然目前仍存在很多不足，但相信经过不断完善和发展，基于“整合医学教育+OBE”的内科学教学能够更好地适应我国的医学教育环境。

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